Anamnese formulier

Vul onderstaand formulier in. De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt.

Naam

Stap 1: Persoonsgegevens

Aanhef

Man Vrouw

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Straatnaam + Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer

E-mail

Opmerkingen/bijzonderheden

Stap 2: Verzekeraar

Naam verzekeraar basisverzekering

UZOVI nummer

Polisnummer

Naam aanvullende verzekering

Polisnummer aanvullende verzekering

Stap 3: Anamnese

1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?*

Ja Nee

2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?*

Ja Nee

3. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?*

Ja Nee

4. Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?*

Ja Nee

5. Bent u ergens allergisch voor?*

Ja Nee

6. Heeft u een hartinfarct gehad?*

Ja Nee

7. Heeft u last van hartkloppingen?*

Ja Nee

8. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?*

Ja Nee

9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?*

Ja Nee

10. Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?*

Ja Nee

11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?*

Ja Nee

12. Bent u bij inspanning snel kortademig?*

Ja Nee

13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?*

Ja Nee

14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?*

Ja Nee

15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?*

Ja Nee

16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?*

Ja Nee

17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*

Ja Nee

18. Heeft u last van hyperventileren?*

Ja Nee

19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?*

Ja Nee

20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?*

Ja Nee

21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*

Ja Nee

22. Heeft u suikerziekte?*

Ja Nee

23. Heeft u bloedarmoede?*

Ja Nee

24. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?*

Ja Nee

25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?*

Ja Nee

26. Heeft u een nierziekte?*

Ja Nee

27. Heeft u chronische maag-darmklachten?*

Ja Nee

28. Heeft u een aandoening van de schildklier?*

Ja Nee

29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?*

Ja Nee

30. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?*

Ja Nee

31. Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?*

Ja Nee

32. Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?*

Ja Nee

33. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?*

Ja Nee

34. Rookt u?*

Ja Nee

35. Gebruikt u alcohol?*

Ja Nee

36. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?*

Ja Nee

37. Vrouwen: bent u zwanger?*

Ja Nee

38. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?*

Ja Nee

39. Gebruikt u momenteel medicijnen?*

Ja Nee

Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

Adresgegevens

Anamnese formulier

Stap 1: Persoonsgegevens

Stap 2: Verzekeraar

Stap 3: Anamnese

Adresgegevens

Openingstijden

Aangesloten bij

Privacy